中原石油勘探局钻井四公司

“1·10”物体打击死亡事故调查报告

( g% a8 y+ N5 c, v: ~5 ]; r+ }
2005年1月10日20时20分左右，中原石油勘探局钻井四公司45755ZY钻井队在文23—31井完井甩钻具过程中，因吊卡未扣好，导致钻杆从吊卡内脱落倾倒，造成1人死亡的事故，直接经济损失约20万元。事故发生后，中原石油勘探局钻井四公司立即将事故有关情况报有关部门，并于2005年1月11日下午，召开了HSE管理委员会（扩大）会议，会议通报了事故经过，专题研究事故的调查处理，对善后工作作出了具体地安排，制定有效防范措施，责成45755ZY钻井队停产整顿。
; I. {- r4 h1 Q7 V3 n) s7 D# P1 ]接报后，市政府立即成立了由市安监局、市监察局、市总工会等6名同志组成的事故调查组，于1月12日赴现场展开事故调查工作。5 G8 Y2 X0 Z$ _- Q5 M9 _
一、事故经过
# m. E' ?8 X- r2005年1月10日15时30分左右，钻井四公司45755ZY钻井队在文23—31井开始完井甩钻杆作业，钻井三班司钻潘贵成带领全班于16时接班后继续甩钻杆，19时左右由内钳工刘新换井架工张志斌从二层台下来吃饭，20时左右副司钻王宇斐换司钻下钻台吃饭。20时20分左右，在甩第55柱钻杆时，刘新在二层台上扣完吊卡后，打手势让操作刹把的副司钻王宇斐上提钻具，第55柱钻杆下单根在小鼠洞内卸开扣后，上提双根0.5米左右，内、外钳工套上吊装带后，副司钻王宇斐上提双根钻具，带小鼠洞内单根。当上提2米左右时，忽然听到二层台上敲击钻杆信号，副司钻王宇斐随即刹车，发现高空吊卡内双根突然脱落，公扣砸在转盘上，母扣端向大门坡道方向倾倒，砸在场地的钻杆上后，弹起向大门左方横扫，扫向站在钻杆上数钻杆数的泥浆大班丁海明左下胸，当时丁海明后退三步躺在钻杆上，无外伤出血现象。事故发生后，该队立即用值班车将伤者送往就近的采油一厂医院，经采油一厂医院检查处置后送往油田职工总医院，经医院抢救无效（因胸腔出血过量），于1月11日3时30分左右死亡（死者：丁海明，男，51岁）。
7 Q+ c0 B/ l5 ]) i; h) p( x二、事故原因分析
8 ^9 ~6 H6 w# }( v7 w' b1、替换井架工操作的内钳工刘新，安全意识淡薄，工作责任心不强，虽有14年工龄，先后干过内外钳工、井架工和副司钻等工种，但对井架工岗位操作规程不够熟练，没有严格按操作规程作业，导致吊卡脱开，是造成此次事故的直接原因。1 B- F- y- @6 ?- c+ r, z& B
2、泥浆大班丁海明负责场地钻具摆放工作，安全意识淡薄，缺乏自我防范意识，明知上下交叉作业的危险，尤其是此时正准备往场地甩钻杆，却站在危险位置数钻杆，并且在发出警示信号时，没有及时防范，是造成此次事故的间接原因。
' R0 E  T2 y8 D. Z8 F3 G# u7 |3、钻井队副队长李成洪，作为值班领导，对职工刘新反应过的本人年龄偏大不愿上井架，工作状态欠佳的情况没有及时采取果断措施，仍让其从事关键岗位作业，是造成此次事故的主要原因。* V9 o0 ]* S* x
4、钻井四公司45755ZY钻井队队长陈建新、支部书记朱洪涛作为井队安全生产第一责任人，对本钻井队的安全管理、安全教育和培训不到位，是造成事故的重要原因。) P5 i; h9 |  V' L: M9 Z, S
5、钻井四公司，安全管理存在薄弱环节，对职工日常安全教育和管理不到位，技能培训力度不够，职工操作水平低，是造成此次事故的重要原因。
$ [2 a$ I9 e! w三、事故责任划分及处理意见% I/ o. k+ d  M" p3 H6 Q
根据《安全生产法》、《河南省安全生产条例》以及安全生产有关的法律、法规规定，对事故的责任划分及处理意见如下：2 M# D/ P" n1 }" v6 [9 Z  h
1、内钳工刘新，安全意识淡薄，工作技能不熟，没有严格按操作规程作业，在未确认吊卡是否扣好，就指挥起吊，导致吊卡脱开，造成事故，应对此次事故负有直接责任，建议给刘新开除留用察看处分。
7 K1 }# `/ N( M  W2、泥浆大班丁海明，安全意识淡薄，自我防范意识差，在发出警示信号后，没及时采取防范，应对此次事故负有间接责任，鉴于在事故中死亡。建议不予追究其责任。
( l' P& _$ t% Y  a! P4 Y/ H3、钻井队副队长李成洪，作为值班领导，对职工刘新反应过的本人年龄偏大，不愿上井架，工作状态欠佳的情况，没有及时采取果断措施，仍让其在关键岗位作业，应对此次事故负有主要责任，建议对副队长李成洪行政记过处分。
' q0 B5 [! Z$ y' r1 G0 N9 q, ?4、钻井四公司45755ZY钻井队队长陈建新、支部书记朱洪涛作为井队安全生产第一责任人，对本钻井队的安全管理、安全教育和培训不到位，应对此次事故负有主要领导责任，建议由钻井四公司解聘陈建新队长职务，由钻井四公司党委给予朱洪涛相应的处理。+ k, X2 Q3 h0 K# k- v$ K" R
5、钻井四公司，安全管理存在薄弱环节，对职工的日常安全教育和管理不到位，技能培训力度不够，职工操作水平低，应对此事故负重要监管责任。建议给予钻井四公司经理范智海、党委书记韩苏宁给予通报批评。4 D4 D- e* d& G  @
四、防范措施
) K8 z: d' L4 x* J8 u2 S  v; p1、认真吸取事故教训，举一反三，扎扎实实地做好各项基础工作，防止类似事故的发生；! m- L# X9 [) O# Z% ^! h2 i
2、开展一次安全生产大检查，逐个基层单位、逐个生产岗位制定和完善安全生产措施，对各类事故隐患进行排查，认真查找各类隐患，及时整改，防范于未然，防止各类事故的发生；
0 F7 V6 e9 A: S+ f' E3、加大职工的安全教育和培训力度，进一步提高安全监督人员的管理水平和职工的安全防范意识；
. U+ r' g* l# M' b" I/ G4、进一步加大职工技能培训力度，使每名职工都能熟练掌握其岗位操作规程，严防“三违”现象发生。

★★综合类刊物为您评定职称发表--职称、学术论文(长期有效)
  W5 d2 i8 b2 D# j' |2 ]' T! j, h省级、国家级  科技类、经济类  教育类 工程类等综合刊物,是经国家科技部和国家新闻出版总署批准在国内外公开发行的科技期刊。本刊为国际流行16开本，国际、国内刊号均有，国内公开发行，印刷精美，设计新颖。
2 [! w- X- W1 K7 Y3 b4 A+ @( ^: X) v★★★★科技类期刊 省级期刊由黑龙江科协主办  国内刊号CN23-1400/G3   国际刊号  ISSN1673-1328  本刊为半月刊    国家级刊物   国内刊号CN11-4777/N 国际刊号 ISSN1671-461X    .本刊为月刊    每月月初 出刊 。0 @9 A$ G# n8 O8 _$ k0 e
★栏目设置：国防科技、高新技术、工程技术、工业技术、建筑科学、IT技术、电子商务、资源与环境、财会审计、信息科学、医疗保健、学术论坛、教学研究、行业科技、创新与实践、经营与管理、经济综述、图书馆论坛、等相关栏目及内容。 ( L% B8 Y- H/ }; B  a4 f3 ?
★本刊已被《中国核心期刊（遴选）数据库》、《中国学术期刊（光盘版）》、《万方数据数字化期刊群》、《中文科技期刊数据库》等网络媒体收录。
/ e  E. O7 q+ m! O8 W( O: w★投稿要求： # H# u! Y1 z; p: l
稿件应具有科学性、先进性和实用性，论点明确、论据可靠、数据准确、逻辑严谨、文字通顺。 ( v+ g- O! \+ v! B# k+ G
来稿一律使用word排版且具有一定的学术水平，来稿请注明作者姓名、单位、通讯地址、邮编、联系电话及电子信箱，以３０００字左右为宜，并保证文章版权的独立性，严禁抄袭，文责自负，请勿一稿多投，欢迎投稿！
3 \2 A/ `$ S2 {+ x  _/ A本刊审稿、发表周期短，从投稿到出版一个月左右。' p# K. [1 B# Q% Z- K! J) M
★★★★经济类省级期刊征稿
# v  d# ?/ ]! W1 f* o★经 济 技 术 协 作 信 息由黑龙江省信息中心主管主办。省级期刊，国际大16开彩色印刷。国内统一刊号：CN23-1084/F,国际标准刊号为ISSN1007-9823。国内外发行,国内邮发代号14 -259，国外发行代号SM4762.本刊为半月刊,每月逢2日、16日出版.本刊可供全国的各大专院校、科研单位、各企事业员工评定职称及学术交流发表论文，主要栏目企业论坛、经济论坛、市场营销、成本管理、财政金融、财务管理、成本核算、税收改革、投资项目管理,会计电算化,核算管理，论文选登等栏目。是专业的财会经济期刊，欢迎投稿！  Z, ?5 W1 o; f
★以上两刊常年征稿，来稿请用word文档编辑，注明作者姓名、单位、详细通讯地址（包括邮政编码、电话和电子邮箱等），一周内通知是否录用。- l' m9 [! d" q
★投稿信箱： xqy8817@163.com   联系人：徐编辑   办公电话 0451-82661158   手机 13019728047
( [: @6 i; J7 A. _/ T6 \4 S1 d工作QQ  584807169    谢绝闲聊

真是血的教训呀，希望大家在工作中时刻注意安全